Berekening van restitutievergoeding bij niet-gecontracteerde zorg en feitelijke hinderpaal
De Voorzieningenrechter in de Rechtbank Breda heeft in een zeer interessante uitspraak in kort geding van 1 februari 2012 (LJN: BV2624) geoordeeld hoe een zorgverzekeraar, in dit geval CZ, zou moeten omgaan met het vaststellen van de hoogte van de restitutievergoeding voor zorg door een niet-gecontracteerde aanbieder, in het bijzonder wanneer de geleverde zorg uniek is in zijn soort.
In de procedure ging het om verslavingszorg die wordt geleverd door de Stichting Addictioncare in Veldhoven. De zorg bestaat uit een intensief behandeltraject van gemiddeld 45 dagen dat plaatsvindt in Zuid-Afrika. In Nederland wordt daarna uitsluitend nog de nazorg verleend. CZ heeft sinds de start van de zorgverlening door Addictioncare begin 2010 geen overeenkomst met haar gesloten, maar wel de betreffende declaraties vergoed, tegen 100% bij restitutieverzekeringen en 75% bij naturaverzekeringen. Vanaf oktober 2011 wilde zij echter nog slechts een “marktconform” tarief aan Addictioncare vergoeden, oftewel het gemiddelde van de tarieven die zij met alle verslavingszorginstellingen heeft gecontracteerd. Dit leidde in veel gevallen tot een drastische verlaging van de vergoeding tot slechts ongeveer 20% van de gedeclareerde kosten, hetgeen zeer wel mogelijk tot het einde van Addictioncare zou leiden. In de uitspraak wordt geoordeeld dat CZ niet zomaar mocht breken met haar eerdere beleid om de declaraties van Addictioncare te vergoeden.
De Voorzieningenrechter overweegt dat CZ als zorgverzekeraar in een bijzondere maatschappelijke positie staat tot Addictioncare als zorgaanbieder. Op zorgverzekeraars rust volgens de rechter medeverantwoordelijkheid voor het in stand houden van zorg, vanuit welk perspectief zij ook met niet-gecontracteerde zorgverleners met de nodige zorgvuldigheid dienen om te gaan. Met name behoren zij te voorkomen dat zonder goede grondslag zorgverlening tenietgaat. Dat geldt des te sterker wanneer deze zorgverlening een meer uniek karakter draagt, zoals in het onderhavige geval.
CZ had naar het oordeel van de rechter onvoldoende gemotiveerd dat de ambulante verslavingszorg die zij voor een gemiddeld tarief van € 5.000,- had gecontracteerd, vergelijkbaar is met de uitsluitend langdurige zorg die Addictioncare biedt. De verzekerden van CZ hebben recht op een redelijke vergoeding voor de door hen bij Addictioncare genoten zorg. De Voorzieningenrechter overweegt dat, nu er geen andere vergelijkbare ambulante zorg wordt aangeboden, er geen markt is van deze zorgproducten en er dus geen marktprijs is, het door de NZa vastgestelde (maximum)tarief als uitgangspunt zal kunnen gelden. Vervolgens is het naar het oordeel van de rechter redelijk dat Addictioncare op verzoek aan CZ openheid verschaft over haar kosten en de opbouw van haar declaraties, waarna het dan aan CZ is om op grond van die informatie te beargumenteren dat de declaraties lager behoren te worden gesteld.
In elk geval is duidelijk, zo stelt de rechter vast, dat een vergoeding zoals CZ die voorstaat (slechts 20% van de gedeclareerde kosten) voor verzekerden een feitelijke hinderpaal (“belemmering”) vormt voor het inroepen van zorg bij Addictioncare.
CZ heeft hoger beroep ingesteld.
Klik hier voor de volledige eerste en tweede uitspraak in het geschil tussen partijen.
