Berisping voor links/rechts-verwisseling door chirurg
Het is de nachtmerrie van iedere patiƫnt en arts: het linkerbeen moet worden afgezet en na de operatie blijkt niet het linker, maar het rechterbeen te zijn geamputeerd. Links/rechts-verwisselingen komen nog steeds voor, hetzij niet altijd zo ingrijpend van aard. Recentelijk sprak het Centraal Tuchtcollege zich uit over een casus waarbij een orthopedisch chirurg bij een operatieve verwijdering van een voorste kruisband een links/rechts-verwisseling had gemaakt.
De casus
Een orthopedisch chirurg die een patiënt opereerde in verband met een voorgenomen verwijdering van de voorste kruisband, had de voorste kruisband van het rechterbeen verwijderd en vervangen door een plastiek, terwijl dat moest gebeuren bij het linkerbeen. Vlak na de operatie ontdekte de patiënt de gemaakte fout zelf. De orthopedisch chirurg heeft zijn verantwoordelijkheid meteen erkend en meermalen zijn verontschuldigingen aangeboden.
Tuchtklacht
De Inspectie voerde vervolgens een onderzoek uit en diende hierop een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege. De Inspectie verwijt verweerder dat hij als operateur niet zorgvuldig heeft gehandeld en de richtlijn 'Het Preoperatieve Traject' – waarin een time-outprocedure staat beschreven – niet zorgvuldig heeft opgevolgd.
Het Regionaal Tuchtcollege
Het Regionaal Tuchtcollege heeft met een beroep op de functie van het medisch tuchtrecht, namelijk het uitzenden van een signaal naar de medische praktijk, de orthopedisch chirurg een berisping opgelegd.
Hoger beroep
De orthopedisch chirurg is hiertegen in beroep gegaan en legt de opgelegde maatregel in eerste aanleg ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor. De orthopedisch chirurg erkent wel dat zijn handelen onjuist is geweest, maar dat de maatregel op grond van de omstandigheden niet passend is.
Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de time-outprocedure een belangrijk onderdeel in het operatieve proces vormt. De timeout-procedure strekt ertoe dat het volledige operatieteam voorafgaand aan de operatie controleert of de juiste patiënt, de juiste plaats en de juiste ingreep zijn voorbereid. Het is volgens het Centraal Tuchtcollege dan ook van groot belang dat alle bij de operatie betrokken medewerkers aanwezig zijn bij en deelnemen aan de procedure. De orthopedisch chirurg is in zijn hoedanigheid als operateur eindverantwoordelijk voor het gehele team en heeft in deze casus een groot risico genomen dat in belangrijke mate heeft bijgedragen aan de verwisseling. Deze handelwijze is de orthopedisch chirurg dan ook verwijtbaar aan te rekenen. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt echter ook dat de wijze waarop de orthopedisch chirurg zich heeft opgesteld, met name dat hij zich persoonlijk heeft ingespannen voor de nazorg voor de betrokken patiënt en de organisatie, blijk geeft van toetsbaarheid. De orthopedisch chirurg heeft hierdoor bijgedragen aan verbetermaatregelen in het ziekenhuis.
Desondanks is er in de ogen van het Centraal Tuchtcollege sprake geweest van een ernstige fout ten gevolge van het onzorgvuldig handelen van de orthopedisch chirurg. Wegens zijn eindverantwoordelijkheid als operateur is dit hem tuchtrechtelijk aan te rekenen. Het Centraal Tuchtcollege is gelet hierop van oordeel dat een berisping passend en geboden is.
Klik hier voor de uitspraak.
