Uitslag gemist
Een huisarts heeft een patiënte onder controle in verband met een mammacarcinoom. Bij de patiënte wordt in oktober 2015 een mammografie gemaakt. Het advies van de radioloog is om de patiënte naar de mammapoli te verwijzen voor een biopsie op korte termijn.
De huisarts en diens waarnemer proberen de patiënte te bellen om de uitslag door te geven maar krijgen haar steeds niet te pakken. Verder contact blijft uit.
De patiënte komt daarna nog diverse keren bij de huisarts en diens waarnemer op consult met wisselende klachten. Het eerdere advies van de radioloog wordt daarbij telkens niet opgemerkt.
In juli 2016 wordt de patiënte naar het ziekenhuis verwezen vanwege diverse klachten, waarna de omissie door de radioloog wordt ontdekt.
Het RTC rekent het de huisarts ernstig aan dat de uitslag niet al in oktober 2015 aan de patiënte is doorgegeven.
Het College oordeelt dat op de huisarts de verantwoordelijkheid rust de bij hem bekende en relevante medische informatie afkomstig van andere specialisten met de patiënte te delen.
Het College rekent het de huisarts ook aan dat hij tijdens de daarop volgende consulten van de patiënte niet eenmaal bij het openen van het dossier heeft opgemerkt dat ten onrechte een uitslag niet aan de patiënte is doorgegeven.
Bijzonder is dat het College overweegt dat het graag had gezien dat het (computer-)systeem van de huisarts was voorzien van een controlemechanisme zodat bij een opvolgend bezoek of inlogmoment direct gezien had kunnen worden dat een belangrijk actiepunt nog open stond.
Dat een dergelijk controlesysteem ontbrak acht het College ‘in hoge mate onzorgvuldig en niet meer van deze tijd’.
De klacht van de patiënte is gegrond en de huisarts wordt ‘slechts’ een waarschuwing opgelegd omdat de kans op herhaling niet groot is, de huisarts adequaat en professioneel heeft gehandeld toen hij de fout ontdekte en ook op zitting heeft laten zien voor zijn verantwoordelijkheden niet weg te lopen.
De les die uit deze zaak voortvloeit is, dat een huisarts zodanige maatregelen in zijn praktijkvoering moet doorvoeren dat niet alleen een relevante uitslag tijdig aan patiënten wordt doorgegeven maar ook dat eventuele haperingen in de follow-up tijdig worden opgemerkt.
