Veilig incident melden onder druk?
Hoe gaat de tuchtrechter om met een SIRE-rapport?
In een chirurgische casus waarbij een buikwandreconstructie wordt uitgevoerd ontwikkelt de patiënt postoperatieve klachten en overlijdt enkele dagen lager op de Intensive Care.
Er vindt een zogeheten Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE-)onderzoek plaats.
De conclusie daarvan is dat er sprake is van een calamiteit in het postoperatieve beloop van de casus. De patiënt had meer risico opgelopen dan achteraf nodig was.
De echtgenoot van de patiënt dient een klacht in tegen de chirurg.
Het tuchtcollege beoordeelt de klacht mede aan de hand van het SIRE-rapport en legt de chirurg de maatregel van een berisping op.
In beroep komt het Centraal Tuchtcollege tot een volstrekt ander oordeel.
Op basis van het overgelegde volledige medische- en verpleegkundig dossier luidt de conclusie dat de chirurg adequaat en dus niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
Het beroep is gegrond en de aan de chirurg opgelegde maatregel van berisping komt te vervallen.
Ten aanzien van het gebruik van het SIRE-rapport overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende.
Op grond van art. 9 lid 6 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) kunnen gegevens in het register betreffende intern gemelde incidenten, met uitzondering van gegevens met betrekking tot een calamiteit of geweld in de zorgrelatie, niet in een tuchtrechtelijke procedure als bewijs worden gebruikt. Ook een disciplinaire maatregel kan daarop niet worden gebaseerd. Bij de belangenafweging die in het kader van dit artikel dient plaats te vinden, dient het belang van de effectiviteit van het systeem van ‘veilig incident melden’ zorgvuldig te worden afgewogen tegen het tuchtrechtelijke belang van toetsing van de beroepsuitoefening op het gebied van de individuele gezondheidszorg. De omstandigheid dat een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis tot de dood van een cliënt of tot ernstige schade heeft geleid, is in dat verband niet zonder meer redengevend voor het doorbreken van de bescherming van de melder. Bij die afweging zal met het oog op de tuchtrechtelijke toetsing van een calamiteit de individuele verwijtbaarheid van de beroepsbeoefenaar moeten worden betrokken. Indien bij de tuchtrechtelijke oordeelvorming naar aanleiding van een gebeurtenis die als calamiteit kan worden aangemerkt gebruik wordt gemaakt van een rapport, dienen daarom ook het oordeel over de individuele verwijtbaarheid en de motivering van een eventuele maatregel niet in overwegende mate te berusten op de inhoud van een SIRE-rapport.
De les die uit deze uitspraak volgt is, dat een SIRE-onderzoek niet is bedoeld om uitspraken te kunnen doen over schuld en aansprakelijkheid van een individuele hulpverlener, maar om een incident te reconstrueren (wat is er gebeurd?) en te evalueren (hoe is het gebeurd?). Het doel is het beantwoorden van de vraag: hoe kan een vergelijkbaar incident in de toekomst worden voorkomen?
Een tuchtrechtelijke veroordeling mag volgens het Centraal Tuchtcollege dan ook niet in belangrijke mate worden gebaseerd op een SIRE-rapport. Deze uitspraak noopt de tuchtrechter tot omzichtigheid bij het gebruik van SIRE-rapporten bij de beoordeling van klachten tegen individuele hulpverleners.
